質　問	いいえ （0点）	はい
		ときどき （1点）	しばしば （2点）	つねに （3点）
1　体がだるく疲れやすいですか
2　騒音が気になりますか
3　最近気が沈んだり気が重くなることがありますか
4　音楽を聞いて楽しいですか
5　朝のうち特に無気力ですか
6　議論に熱中できますか
7　くびすじや肩がこって仕方がないですか
8　頭痛持ちですか
9　眠れないで朝早く目ざめることがありますか
10　事故やけがをしやすいしですか
11　食事がすすまず味がないですか
12　テレビをみて楽しいですか
13　息がつまって胸苦しくなることがありますか
14　のどの奥に物がつかえている感じがしますか
15　自分の人生がつまらなく感じますか
16　仕事の能率があがらず何をするのもおっくうですか
17　以前にも現在と似た症状がありましたか
18　本来は仕事熱心で几帳面ですか
	合計点：