最近6カ月間に以下のようなことがありましたか。
質 問 はい いいえ
  1 食事は1日3回、ほぼ規則的にとっている 0点 1点
  2 糖尿病、肝臓病、または心臓病と診断され、その治療を受けたことがある 1点 0点
  3 酒を飲まないと寝つけないことが多い 1点 0点
  4 二日酔いで仕事を休んだり、大事な約束を守らなかったりしたことがある 1点 0点
  5 酒をやめる必要性を感じたことがある 1点 0点
  6 酒を飲まなければいい人だとよくいわれる 1点 0点
  7 家族に隠すようにして酒を飲むことがある 1点 0点
  8 酒が切れた時に、汗が出たり、手が震えたり、イライラや不眠など苦しい
    ことがある
1点 0点
  9 朝酒や昼酒の経験が何度かある 1点 0点
 10 飲まないほうがよい生活が送れそうだと思う 1点 0点
合計点:
※判定(合計点) 4点以上:アルコール依存症疑い、1~3点:要注意(項目1番による1点のみの場合は正常)、
  0点:正常