最近6カ月間に以下のようなことがありましたか。
質 問 はい いいえ
  1 酒を飲まないと寝つけないことが多い 1点 0点
  2 医師からアルコールを控えるようにいわれたことがある 1点 0点
  3 せめて今日だけは酒を飲むまいと思っていても、つい飲んでしまうことが
    多い
1点 0点
  4 酒の量を減らそうとしたり、酒を止めようと試みたことがある 1点 0点
  5 飲酒しながら、仕事、家事、育児をすることがある 1点 0点
  6 私のしていた仕事を周りの人がするようになった 1点 0点
  7 酒を飲まなければいい人だとよくいわれる 1点 0点
  8 自分の飲酒についてうしろめたさを感じたことがある 1点 0点
合計点:
※判定(合計点) 3点以上:アルコール依存症疑い、1~2点:要注意(項目6番による1点のみの場合は正常)、
  0点:正常